Zácpa v kojeneckém věku: příčiny a klinický přístup

Zácpa v kojeneckém věku – hm, musím říci, že jde o vyzývavé téma, protože o některá témata - jako je např. zácpa v kojeneckém věku není moc velký zájem, protože když se podíváte do literatury, jen stěží něco objevíte. Nechápu to, protože kojenci jsou hrozně roztomilí, a domnívám se, že to platí i pro stolici.

Zácpa v kojeneckém věku – hm, musím říci, že jde o vyzývavé téma, protože o některá témata - jako je např. zácpa v kojeneckém věku není moc velký zájem, protože když se podíváte do literatury, jen stěží něco objevíte. Nechápu to, protože kojenci jsou hrozně roztomilí, a domnívám se, že to platí i pro stolici.

Zácpa v kojeneckém věku: příčiny a klinický přístup

Cílem mé přednášky je pokusit se nejprve vysvětlit, co je normální stolice u kojenců a jak vypadá ta abnormální. Pak bych rád probral výživu a defekaci a nakonec se podíváme na léčbu a současný výzkum.

Agenda

Všichni víte, jak mekonium vypadá, s typickou barvou a za chvíli vám na dalších slidech ukážu barvu normální stolice.

Mekonium

Toto je důležité si zapamatovat: první tvorba mekonia je rozdílná v různých věkových ale i hmotnostních skupinách. Je důležité mít na paměti, že k pasáži první stolice u kojenců s nižším gestačním věkem a hmotností dochází později.

Pasáž první stolice (mekonia) u kojenců

Na tomto slidu vidíte takovou typickou skupinu dětí, u nichž mekonium vzniká později – u dětí trpících Hirschsprungovou chorobou je to až 94 %. Také u dětí s cystickou fibrózou - 25 % - je pasáž mekonia opožděna.

Zpoždění pasáže mekonia ve 24 hodinách

Na grafu je vidět normální frekvence stolice publikovaná v jedné italské studii. My jsme takovou studii zopakovali v Nizozemí a výsledky byly velmi podobné. Jak vidíte na tomto grafu, frekvence defekace v prvních týdnech života stoupne z jedné na téměř 9 stolic denně, kdežto ve věku tří let mají děti již stejnou frekvenci stolice jako dospělé osoby, což je zhruba frekvence stolice třikrát týdně až třikrát denně.

Frekvence stolice u rozdílných věkových kategorií (rozsah)

Tento slide mě těší, protože pochází z Taiwanu – země, která je velmi proslulá výskytem biliární atrézie. Od té doby, co se na Taiwanu začala používat škála pro hodnocení kojenecké stolice, se prevalence biliární atrézie u dětí snížila. Takže hodnotící kartička pro stolici u kojence se hodí.

My jsme také odvedli dobrou práci na toto téma ve spolupráci s jedním milým chlapíkem, který bydlel poblíž našeho novorozeneckého oddělení. Koupil si velmi dobrý fotoaparát a pořídil tisíce snímků kojenecké stolice. Zde můžete vidět, a toto je velmi častá otázka kladená ošetřujícím lékařům dítěte ale také pediatrům, jaká je normální defekace a jaká je normální barva stolice. Vidíte, že stolice může mít různou barvu, a že se nám nelíbí, když je bílá, nebo když je černá, ovšem když je žlutá, zelená a hnědá tak je to v pořádku. V současné době používáme pro náš výzkum právě tyto škály hodnocení kojenecké stolice.

Prevalence zácpy

Nyní přejdu zpět k prevalenci zácpy, a za chvíli vám ukážu, že zácpa je skutečně velmi častou entitou – a Nizozemí má stejnou prevalenci jako kdekoliv jinde, protože na tomto slidu můžete vidět – v protikladu k obecně sdílenému názoru – že, bez ohledu na to, jestli žijete na východě nebo na západě, prevalence zácpy je všude velmi, velmi vysoká. Na Srí Lance lze vidět, že není žádný rozdíl v prevalenci například u děti žijících ve válečných oblastech a v neválečných oblastech. Takže tato mapa ukazuje znovu, že se jedná o onemocnění s vysokou prevalencí a zaráží mě, že o průzkum této klinické entity není velký zájem.

Prevalence zácpy

Další jev, o kterém byste měli vědět je, že věk, kdy se u dětí objeví první symptomy zácpy, je až u 40 % dětí v prvním roce jejich života. Zácpa se také vyskytuje častěji u chlapců, ovšem po pubertě se to změní – vyskytují se zde pouze dívky se zácpou a stěží nějací chlapci. Zatím nemám žádné vysvětlení, proč tomu tak je.

Chronická funkční zácpa (CFC) je běžné onemocnění….

Toto je obtížné - protože v současnosti používáme Římská kritéria, která se používají již od devadesátých let minulého století. A nyní používáme Římská kritéria nadefinovaná v roce 2006.

Římská kritéria

A jaká je tedy definice pro kojeneckou zácpu? Co musí být splněno?
Zácpa musí přetrvávat u kojence alespoň jeden měsíc a alespoň dva z následujících příznaků musí být přítomny u kojenců a dětí do 4 let věku. Jenže i tady to není tak jednoduché - když má dítě 2 nebo méně stolic týdně, a poté, co se dítě naučí na nočník, alespoň jednu epizodu inkontinence týdně – toto tedy nelze použít – a anamnézu opakovaného zadržování stolice –také nelze použít, protože to, co je za tím, ucpe toaletu. Anamnéza bolestivého nebo obtížného vyprazdňování střevního obsahu – dobře, toto bychom mohli použít – a přítomnost velkoobjemové stolice v rektu, což je také u velmi malých kojenců obtížně prokazatelné – ale v pořádku, toto se použít dá. A poté anamnéza stolice velkého objemu, která může ucpat toaletu, což ovšem není, samozřejmě, případ kojenců. A poté je zde další podmínka: „Doprovodné symptomy mohou zahrnovat iritabilitu, sníženou chuť k jídlu a/nebo rychlé zasycení”, což lze také jen těžko použít pro malé kojence. Používáme tedy definice, které nic nevypovídají a pokud chceme tyto děti pozorovat detailněji, budeme muset přijít s lepšími definicemi.

Definice pro zácpu u kojence???

Tohle je pěkný článek od Very Loening-Baucke ze Spojených států – závěry jejího výzkumu ukazují, že u 172 dětí se zácpou mladších dvou let, byla zjištěna tvrdá stolice a bolestivost při defekaci, a také časté zadržování stolice, a to zejména u dětí, které byly v procesu učení se na nočník. Naopak méně časté vyprazdňování nebylo u těchto malých dětí zjištěno až tak často jako v případech starších dětí.

Historie a tělesné vyšetření u 172 dětí ≤2 let trpících zácpou

Kojenecká dyschezie

Kojenecká dyschezie je definována jako napětí a pláč po dobu alespoň 10 minut před úspěšnou pasáží měkké stolice a za předpokladu, že dítě netrpí žádným dalším zdravotním problémem. Nevíme přesně, jaké fyziologické faktory za tímto stavem stojí, ale Paul Hyman zdůrazňuje, že za tím může být selhání koordinace zvýšeného nitrobřišního tlaku během relaxace pánevního dna.

Kojenecká dyschezie

Pokud provedeme rychlou a jasnou anamnézu, a fyzikální vyšetření, dojdeme k závěru, že funkční porucha defekace je až u 95 % dětí. U 95 % pacientů se bude jednat o funkční zácpu a jen malé procento dětí bude splňovat kritéria pro kojeneckou dyschézii.

Diagnostika onemocnění u retence stolice u kojenců

Lékařům pak nezbývá než pouze vyčkávat a ujišťovat rodiče, ovšem pro dítě nelze udělat vůbec nic, pouze doufat, že tento stav odezní.

Kojenecká dyschezie - léčba

Takže existuje mnoho dalších příčin, které mohou zácpu způsobovat.

Ovšem nejčastěji - u 90 % dětí a kojenců nevíme, proč zácpou trpí. Rád bych hovořil o alergii na kravské mléko, což je velmi často kladená otázka. A souvislosti jsou obtížné, protože alergie a spojitost s ostatními nemocemi je prostě noční můra.

Diferenciální diagnóza zácpy u kojenců

Tyto diagnózy jsou vzácnější.

Diferenciální diagnóza zácpy u kojence

Abych získal opět vaši pozornost - pokud máte správnou anamnézu a provedete fyzikální vyšetření, tak Hirschsprungovu chorobu od zácpy snadno odlišíte. Jak jistě víte, první mekonium je u Hirschsprungovy choroby opožděno, zatímco v případě zácpy dochází jen stěží k opoždění mekonia. U starších dětí trpících zácpou, je často přítomna i inkontinence stolice, zatímco explozivní průjem při rektálním vyšetřením je charakteristickým příznakem Hirschsprungovy choroby, což není případ zácpy.

Hirschprungova choroba vs. zácpa

Nejprve se podívejme na charakteristiku dětí s Hirschprunovou chorobou. Provedli jsme tři různá vyšetření, jmenovitě anorektální manometrii, bariový klystýr a rektální sací biopsii a pro mě bylo překvapující, že ve skupině 111 dětí nemělo 44 % dětí pasáž mekonia během 24 hodin. Je tedy důležité mít na paměti, že i u dětí s funkční zácpou existuje určité procento těch, které mají opožděné mekonium.

Hirschprungova choroba vs. funkční zácpa

Sensitivita a specificita u těchto tří vyšetření je nejlepší u rektální sací biopsie, a proto ke stanovení diagnózy zácpy na naší klinice nepoužíváme anorektální manometrii, ale rovnou rektální sací biopsii.

Hirschprungova choroba vs. funkční zácpa

V ojedinělých případech můžete nalézt achalázii anu, což je ovšem jiné onemocnění než Hirschsprungova choroba, protože u achalázie anu se vyskytuje normální biopsie rekta s normálními gangliovými buňkami, ale při anorektální manometrii je zjištěn vnitřní anální svěrač – bez relaxace. Takže je indikováno dovyšetření těchto dětí s cílem stanovit diagnózu. Pokud porovnáte tyto děti trpící achalázií anu se zácpou, tak je zde časnější vypuknutí nemoci, méně inkontinence stolice a méně zadržování stolice.

Achalazie anu

U dětí trpících achalazií anu indikujeme léčbu botulotoxinem a response na léčbu se může se lišit - od 1 týdne až po 18 měsíců. Pokud jsou nám tyto děti tedy doporučeny, jsme v jejich léčbě celkem úspěšní.

Achalazie anu

Ve velmi ojedinělých případech jsou hlavním faktorem motility intersticiální buňky Cajalova typu. Vzorek kojenců s neonatální pseudoobstrukcí po odebrání biopsie vykazoval při hledání intersticiálních buněk Cajalova typu nedostatek pozitivních buněk. Po 6 měsících byla opětovně provedena biopsie a byla nalezena normální struktura intersticiálních buněk Cajalova typu. Je důležité zdůraznit, že tento případ byl v literatuře popsán pouze jednou nebo dvakrát.

Opožděné zrání intersticiálních Cajal buněk

Dalším tématem bude výživa a defekace.

Výživa a defekace

Jak již bylo řečeno, existuje rozdíl mezi kojenými dětmi a dětmi na umělé výživě. Tento slide ukazuje, že v prvních 3-4 měsících života existuje signifikantní rozdíl mezi frekvencí defekace a konzistence stolice, a po tomto období se již rozdíl mezi frekvencí a konsistencí stolice smazává. První, kdo tohle prokázal, byl Lawrence Weaver. A v roce 2012 jsme v Nizozemí dokázali tuto skutečnost opětovně, u 1500 zdravých dětí.

Frekvence motility střev u kojení vs. u krmení mléčnou výživou

Oligosacharidy mají na vliv na stolici – v této studii byla použita kojenecká výživa s obsahem inulinu a oligofruktózy.

Bezpečnost a účinnost u suplementace inulinem a oligofruktózou

Studie prokázala, že kojenecká výživa s inulinem a oligosacharidy ve srovnání s placebem indukuje vzestup bifidobakterií a byla téměř srovnatelná s kojením. Má také signifikantní vliv na konsistenci a frekvenci stolice, což je také téměř srovnatelné s kojením.

Bezpečnost a účinnost u suplementace inulinem a oligofruktózou: výsledky

V této RCT studii byla použita směs neutrálních oligosacharidů a kyselých oligosacharidů získaných z pektinu. Opět shledáte, že ve srovnání s placebem je konzistence stolice u experimentální skupiny signifikantně řidší.

Tolerance a bezpečnost u kohorty zdravých kojenců s inovativní kojeneckou výživou s prebiotiky: RCT studie

Studie s pokračovací formulí s polydextrózou a galaktooligosacharidy opětovně vedla k měkčí stolici.
To zamená, že vliv na měkčí stolici u malých kojenců může mít použití různých prebiotik.

Stolice u batolat s pokračovací kojeneckou výživou s polydextrózou a galaktooligosacharidy

Do studie s kojeneckou výživou s vysokým obsahem kyseliny beta-palmitové a nestravitelnými oligosacharidy jsme zařadili pouze 38 kojenců, z kterých jen 24 studii absolvovalo až do konce.

Klinický účinek nové kojenecké výživy u kojenců se zácpou: dvojitě zaslepená, cross-over studie

Jak lze vidět na tomto slidu, mezi skupinou dětí krmených konvenční výživou a skupinou krmenou výživou Omneo nebyl žádný signifikantní rozdíl. A když byl proveden průřez studií, nenalezli jsme ani žádný vliv na frekvenci defekace.

Konvenční vs. Omneo

Pokud se ale podíváme na výsledky z hlediska konzistence stolice, byl mezi skupinou s výživou s beta-palmitátem a oligosacharidy a kontrolní skupinou s běžnou výživou signifikantní rozdíl.

Konvenční vs. Omneo

Výživa s vysokým obsahem beta-palmitátu a prebiotických oligosacharidů tedy vede k měkčí stolici, nikoli však ke změně frekvence stolice.
Proto u léčby kojenců trpících zácpou s tvrdou stolicí ale normální frekvencí je vhodné v první řadě zvážit změnu umělé výživy.

Shrnutí

Tak a nyní něco o probiotikách ve střevě.

Studie s Lactobacillus paracasei sledovala bezpečnost a toleranci po dobu 3 měsíců společně s ostatními bakteriemi, jako je bakterie Bifidobacteria animalis, u kontrolní skupiny byla použita kojenecká výživa bez obsahu probiotik.

Tolerance a bezpečnost kojenecké výživy s Lact. paracasei ssp. paracasei v kombinaci s B. animalis ssp. lactis: RCT studie

V této studii nebyl mezi skupinami žádný rozdíl a všichni kojenci měli normální růst – byl pozorován stejný hmotnostní přírůstek, délka a obvod hlavičky u všech dětí. Nebyl také zaznamenán žádný rozdíl co se týče intenzity pláče, počtu hodin spánku, četnosti infekcí, užívání antibiotik, počtu návštěv u praktického lékaře a počtu nežádoucích účinků.

Výsledky

Ale co se týče stolice – kojenci užívající tuto směs probiotik měli vyšší frekvenci stolice v prvních třech měsících života, a po šesti měsících již byli bez rozdílu mezi skupinami. Takže v podstatě bez rozdílu byly obě skupiny přibližně ve čtvrtém měsíci života – po období zavádění příkrmů.

Výsledky

Stejný výsledek byl pozorován v této studii i u konzistence stolice.

Výsledky

A co vliv Lactobacillus reuteri na frekvenci a konzistenci stolice? U tohoto kmene probiotik bylo prokázáno, že děti, které jej užívaly, měly větší počet stolic, než děti, které dostávaly placebo.

Účinek probiotik - tolerance, návyk udržování hygieny a GIT motilita u 30 pre-term novorozenců

Ve této studii byl Lactobacillus reuteri podáván 44 kojencům a během prvních 8 týdnů života byl prokázán signifikantní rozdíl ve frekvenci defekace mezi kojenci, které užívali tento probiotický kmen ve srovnání s kontrolní skupinou s placebem.

Lact. reuteri a zácpa

Zajímavé je, že v této studii neměl Lactobacillus reuteri vliv na konzistenci stolice. Bohužel není jasné, proč - přestože frekvence stolic byla častější.

Lact. reuteri a zácpa

Jaký vliv mají další potraviny na stolici?

Do studie Generation R Study bylo zařazeno téměř 5000 matek a dětí a tyto páry byly pozorovány po dobu 20 let. Protože prevalence zácpy byla v této skupině 12%, byl sledován v prvním roce života vliv časné expozice kravskému mléku, sóji, burským oříškům, všeobecně oříškům a vejcím. Ale zde neměly tyto faktory žádný vliv. Naopak, časné zavedení glutenu v prvním roce života může spouštět funkční zácpu. A co je důležité: anamnéza alergie na kravské mléko byla signifikantně spojována s výskytem funkční zácpy v dětství.

Vliv výživy na funkční zácpu v dětství: Studie Generace R

Alergie na bílkovinu kravského mléka a zácpa

Randomizovaná studie studující vliv kravského mléka na chronickou zácpu. Tito pacienti byli odesláni na alergologickou kliniku, s manifestními příznaky odlišnými od dětí s běžnou zácpou.
Jak můžete vidět, vyšší počet pacientů měl rodinnou anamnézu intolerance kravského mléka, osobní anamnézu intolerance kravského mléka a byly přítomny i některé jiné příznaky souběžné s alergií.
Byla zde také vyšší incidence análních fisur a perianálního erytému nebo edému.
A také se ve studii podívali na abnormální výsledky vyšetření.

Intolerance kravského mléka a chronická zácpa u dětí

Skupina dětí s alergií na kravské mléko byla bez odpovědi. Pokud děti přešly na sójové mléko, přibližně 70 % z nich reagovalo. A pokud se udělal průřez studií, byl nalezen stejný výsledek. Po 5 dnech eliminace kravského mléka všechny příznaky odezněly a vrátily se znovu 5 dnů poté, co bylo kravské mléko opětovně zavedeno.

Výsledky

Existuje tedy velmi pozitivní reakce na zavedení sójového mléka, potvrzená zkouškou kravským mlékem. Na kravské mléko se odpověď nevytvoří. Anální fisury a bolestivá defekace byly hlavními znaky, které po zavedení sójového mléka odezněly.

Shrnutí

Po této zprávě bylo publikováno několik studií.
Červeně zvýrazněné studie byly provedeny stejnou výzkumnou skupinou.

Vztah mezi chronickou zácpou a bílkovinou kravského mléka

Studie na tomto slidu však ukazuje trochu jiné výsledky - 51 % dětí se u diety bez kravského mléka zlepšilo. U 8 dětí se nerozvinula zácpa, i když bylo kravské mléko zavedeno opětovně do stravy.
Ovšem u 27 (39 %) dětí, signifikantně méně, než prokázaly dřívější studie, se rozvinula zácpa po expozici kravského mléka.
To znamená, že 49 % plus 51 % je 100 %, takže polovina dětí se nezlepšila.

Dieta bez kravského mléka - terapeutická možnost u 69 dětí s chronickou zácpou

U těchto dětí došlo ke zvýšení frekvence vyprazdňování, - což je důležitý výstup u této studie, protože mezi skupinami nebyl žádný signifikantní rozdíl v:
Vláknině a konzumaci mléka
Historie atopie a alergie
Počtu eosinofilních krevních buněk a %
Populaci lymfocytů, imunoglobulinů, IgG, celkovém IgE, a sérum-specifickém IgE pro bílkovinu kravského mléka

Dieta bez kravského mléka - terapeutická možnost u 69 dětí s chronickou zácpou

Tato půvabná zpráva od Oswalda Borrelliho se snažila objasnit souvislost mezi alergií na kravské mléko a zácpou a také se zabývala anorektální motilitou. Borrelli na tomto slidu prokázal, že tlak rektálního svěrače byl vysoký, tlak svěrače byl vysoký před eliminací stravy ve srovnání s obdobím po eliminaci stravy. Navíc, lze pozorovat inkompletní relaxaci svěrače, zatímco bylo prokázáno, že po eliminaci kravského mléka byla relaxace svěrače kompletní. Na slidu je také vidět, že před eliminací stravy existuje vyšší počet žírných buněk s prostorovými interakcemi mezi nervovými vlákny a žírnými buňkami. Tento výstup by mohl být klíčovým pro děti s velmi závažnou zácpou s příznaky alergie.

Neuroimunní interakce a anorektální motilita u dětí s potravinovou alergií a chronickou zácpou

Tato studie se zabývala stejnou asociací ale z jiného úhlu pohledu. Studie sledovala 6 velkých praktických pracovišť všeobecné pediatrie, zahrnula 5 000 dětí – z toho 1,9 % dětí trpělo zácpou. Z dětí, které trpěly zácpou pak bylo do studie zahrnuto 69 a k nim přiřazených 69 zdravých kontrol.

Zácpa a alergie

A pokud se podíváte na tyto pacienty – pouze u 12 dětí byla souvislost zácpy s alergií.

Zácpa a alergie

Poté byla následně zavedena eliminační dieta - a u těchto dětí nedošlo k žádné reakci na eliminační dietu.
Je tedy velmi těžké udělat nějaké závěry: některé studie říkají, že je zde jasná souvislost mezi zácpou a alergií, zatímco jiné studie tuto souvislost popírají.

Zácpa a alergie

Nyní k léčbě těchto dětí. V některých zemích jsou používány teploměry, masáž, změna stravy, laxativa. Bohužel neexistují žádné důkazy pro efektivitu– takže můžete používat co chcete. Dle libosti.

Nejoptimálnější léčba pro kojence se zácpou

Takže jak dostaneme naše děti až do tohoto stavu?

Dobře, domnívám se, že bychom měli následovat Loening-Bauckeho, který začal již u velmi malých kojenců používat polyethylenglykol nebo laktózu. K zmírnění zácpy dojde téměř u 100 % dětí. Nemyslím si, že toto číslo je správné, ale souhlasím, že velkému počtu dětí se po časném zavedení laxativ uleví.

Polyethylen-glykol u kojenců mladších 18 měsíců se zácpou

A toto je léčebná dávka z té stejné studie.

Léčebná dávka

A co můžeme udělat pro ty děti, které trpí zácpou? Podáme jim klystýr. Udržovací léčbu podáváme minimálně po dobu 2-3 měsíců.
V prvním roce života nepoužíváme minerální oleje pro riziko rozvoje aspirační pneumonie.

Léčba kojenecké zácpy AMC

Proč takto postupujeme? Protože pokud u kojenců se zácpou zahájíte časnou léčbu a vyčkáte, pravděpodobnost rozvoje zácpy po dosáhnutí 3. roku života je u těchto dětí signifikantně nižší než u dětí, kterým pomáháme od zácpy v 90 % případů až po dosáhnutí 3. roku života.

Klinické výsledky - follow-up N=47, průměrný věk 3,5 m.

Na závěr mi tedy dovolte shrnout, že zácpa je prevalentním onemocněním v prvním roce života.
Definovat zácpu nepotřebujeme - podívejte se na výstupy jednotlivých léčebných možností.
U prebiotik byl prokázán pozitivní účinek na konzistenci stolice, u probiotik pozitivní vliv na frekvenci stolice.
Takže bychom mohli oba tyto účinky kombinovat.
Současné důkazy nepodporují použití prebiotik a probiotik k léčbě zácpy u kojenců.
Souvislost kravského mléka a alergie, zde existují protichůdné důkazy, ale: u těch kojenců, jejichž stav nelze laxativy zvládnout – je vhodné vyzkoušet eliminační dietu po dobu 2 týdnů a vyčkat, zda-li se jejich stav upraví.
A na úplný závěr: je prokázáno, že zahájení časné léčby laxativy má prospěšný vliv na prognózu.
Děkuji vám za pozornost.

Shrnutí

POZNÁMKA